75岁跌倒，三周康复——以及Medicare第21天的共付额开始产生账单

文章《75岁跌倒，三周康复——以及Medicare第21天的共付额开始产生账单》首次发表于24/7 Wall St.。

一位75岁的老人在地毯上绊倒，导致髋部骨折，在医院住了四个晚上，随后医生建议她在专业护理机构进行为期三周的住院康复。她拥有原始Medicare（Original Medicare），并认为Part A将承担她的康复费用。情况可能如此，但前提是住院符合资格。而且，如果康复超过20天，每日共同保险费用账单就会生效，这是许多受益人未曾预料到的。

对于没有Medigap补充计划的原始Medicare参保者，或正在帮助处于这种情况的父母的家庭来说，风险最高。Medigap Plan G和Plan N都涵盖专业护理机构的共同保险费用，但医院身份规则仍然至关重要，因为SNF住院必须首先符合Medicare的承保条件。

共付额之前的陷阱：观察状态

在第21天的账单变得重要之前，有一条规则决定了Medicare是否会为SNF支付任何费用。通常，只有当患者接受了至少连续三天（不包括出院当天）的医疗必要住院治疗后，住院才符合资格。即使在同一张病床上接受类似的护理，被记为“观察”状态的住院也不计入在内。

家庭往往在事后才得知这一点，当SNF账单到来时，发现完全没有Medicare的覆盖。请在第一天以书面形式向医院确认患者是住院还是处于观察状态。如果医生预计后续需要康复，请在符合资格的住院时间耗尽之前，询问医生和个案经理是否有医疗依据支持办理住院手续。

第21天的计算

假设三天的住院规则已满足。根据2026年的规定，SNF共同保险费用的安排如下：

• 第1至20天：Medicare支付100%。患者无需支付任何费用。
• 第21至100天：患者每天需支付217.00美元的共同保险费用，高于2025年的209.50美元。
• 第101天及以后：Medicare不支付任何费用。患者需承担全部费用。

三周的康复在第21天结束。第一个计费日的费用为217美元。这一天听起来尚可承受。问题在于，髋部骨折很少在三周内痊愈。如果康复团队将住院时间延长至30天，患者需支付2,170美元的共同保险费用。延长至50天，账单将达到6,510美元。若将福利用尽至第100天，仅共同保险费用总计就达17,360美元，这还不包括启动整个福利期的入院时Part A医院免赔额1,736美元。

为何这笔账单在2026年更加沉重

2026年，SNF共同保险费用每天上涨7.50美元，从209.50美元增至217.00美元，增幅为3.6%。社会保障受益人在2026年获得了2.8%的生活成本调整（COLA）。在一天的康复中，差距很小，但在较长的住院期间会迅速扩大。现在，50天的SNF住院在共同保险费用上比按2025年每日费率计算多出225美元。

真正弥补差距的两种产品

原始Medicare没有自付费用上限，而SNF共同保险费用是大多数参保者低估的风险。两种补充计划可以消除这一风险：

• Medigap Plan G支付第21至100天的全部SNF共同保险费用。一旦您在2026年付清283美元的年度Part B免赔额，Plan G将完全覆盖这笔账单。保费通常为每月150至300美元，具体取决于州和年龄。
• Medigap Plan N也以较低的保费全额覆盖SNF共同保险费用，作为交换，患者在其他地方的门诊和急诊需支付小额共付额。

Medicare Advantage计划的处理方式不同。大多数计划将网络内自付费用上限设定为数千美元，但SNF的费用分担和网络限制因计划而异，医院推荐的机构可能在网络之外。

该怎么做

1. 在住院第一天以书面形式确认住院身份。如果记录显示为“观察”，请主治医生在第三个午夜之前重新评估。如果没有三个住院午夜，Medicare不会为SNF支付任何费用。
2. 如果您距离Part B生效日期不到六个月，请立即申请Medigap Plan G或Plan N。一旦该窗口关闭，大多数州的保险公司可以进行医疗核保并拒绝您的申请。有髋部骨折记录会使后续获批的可能性降低。
3. 如果窗口已关闭且您参加的是Medicare Advantage，请在需要之前阅读您的《承保证据》中的SNF福利。了解每日共付额表、网络内SNF列表以及自付费用上限。计划将根据该文件进行赔付，而不是注册宣传册。

康复账单在康复开始前就已产生

第21天的SNF共同保险费用并非跌倒后Medicare做出的第一个决定。第一个决定是住院属于住院还是观察状态，因为该状态决定了SNF福利是否会开启。一旦开启，下一个问题是受益人是否有Medigap或其他计划来吸收每日共同保险费用。如果没有这种后备支持，较长的康复期可能会变成一笔五位数的账单。

数据反映了CMS于2025年11月14日发布的《2026年Medicare Part A和B保费及免赔额概况表》中的2026计划年度规则。

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