RFK Jr. 的醫療保險 AI 計畫已在 6 個州拒絕為老年人提供醫療服務

RFK Jr. 的 Medicare AI 計畫已在 6 個州拒絕為老年人提供醫療服務一文首發於 24/7 Wall St.。

一名居住在鳳凰城、72 歲的女性因慢性背痛需要植入脊髓刺激器。她的外科醫生已開立手術醫囑。然而在排程之前，這份申請現在必須先經由一家與 Medicare 簽約的人工智慧廠商審核，該廠商有權建議拒絕給付。六個月前，Original Medicare 並不存在這個步驟。但如今在六個州已是如此：亞利桑那州、新澤西州、俄亥俄州、奧克拉荷馬州、德克薩斯州及華盛頓州。

如果您是上述任一州的 Original Medicare 參保人，本文正是為您而寫。如果您居住在其他地方，或您參加的是 Medicare Advantage 計畫，本文所描述的機制並不影響您的保障範圍。

WISeR 實際上做了什麼

「浪費性與不適當服務削減模型」（Wasteful And Inappropriate Service Reduction Model），即 WISeR，於 2026 年 1 月 1 日正式啟動，作為由醫療保險和醫療補助創新中心主導的六年試點計畫。該計畫對按服務收費的 Medicare 中特定程序清單實施 AI 驅動的事前授權審查。參議員 Maria Cantwell 已公開警告衛生與公眾服務部（HHS）部長 Robert F. Kennedy Jr.，該計畫正在六個試點州延誤並拒絕為老年人提供相關手術。

須接受 AI 審查的服務清單包括皮膚及組織替代物、電神經刺激器植入、骶神經刺激治療尿失禁，以及特定的膝關節鏡手術，連同其他約十餘項服務。這些項目大多屬於外科手術，費用高昂，且難以找到替代方案。

大多數受益人忽略了以下這一點：負責執行 AI 審查的外部廠商，其報酬部分取決於他們為 Medicare 節省的金額。拒絕給付對廠商而言就是收入。正是這種結構性安排，導致六個州的倡導團體和醫師紛紛反映，核准率低於參保人在 Medicare Advantage 中所見的水準，而且部分案例的處理時間甚至超過了聯邦規定的期限。

為何 Original Medicare 參保人受衝擊最深

許多老年人當初選擇 Original Medicare，正是為了避開 Medicare Advantage 所特有的事前授權繁瑣流程。WISeR 卻將這種麻煩引入了他們額外購買 Medigap 補充保險、原本想維持清爽保障的計畫之中。

財務上的邏輯十分直接。如果 AI 廠商拒絕您的醫生所建議的手術，您將面臨三種選擇：自掏腰包支付全額現金；提出申訴並等待——有時長達數週——而您的病情在此期間持續惡化；或者接受該模型核准的替代療法，但這可能並非您的醫生所希望採用的方案。

這些金額並非小數目。一台脊髓刺激器的全套費用為 3 萬至 5 萬美元。針對慢性傷口的一個療程皮膚替代物治療費用可能超過 2.5 萬美元。若無 Medicare 給付，這些費用將從原本的 283 美元 B 部分自付額加上 20% 共同保險，變成需要自行承擔全額定價。

背景脈絡同樣不容忽視。B 部分的保費在 2026 年已增加到每月 202.90 美元，較 2025 年的 185.00 美元增加了 17.90 美元。2026 年社會安全生活費用調整幅度為 2.8%，對大多數退休人員而言，這一幅度並不足以抵消保費漲幅。在這種財務壓力之上再加上被拒絕的手術費用，正是 WISeR 對家庭預算造成實質衝擊、影響每月現金流的原因所在。

若您身處試點州，應採取哪些行動

以下三項具體行動，按優先順序排列。

一、在排定任何 WISeR 清單上的手術之前，先確認事前授權狀態。向您的醫生診所帳務部門詢問，該手術代碼是否屬於 WISeR 範疇，以及授權申請是否已提交、已核准或已被拒絕。不要等到手術日期才第一次聽到「拒絕」這個詞。

二、若遭拒絕，立即提出第一級重新裁定。Original Medicare 的申訴流程共分五個層級。自收到拒絕通知起，您有 120 天的時間向 Medicare 行政承包商申請重新裁定。在較高層級的 Medicare 申訴中，大約有半數在受益人堅持申訴後獲得成功。您的醫生診所可以提交臨床文件，由您簽署申請書。

三、向您的參議員辦公室及您所在州的保險專員舉報遭拒絕的情況。WISeR 是一項試點計畫。當選民投訴累積到一定程度時，試點計畫在政治上是可以被撤回的。Cantwell 對 HHS 的施壓行動已成功將國會的注意力引向具體的拒絕案例。有文件記錄的案例比匯總統計數據更能推動政策改變。

如果您的手術不在 WISeR 清單上，或者您居住在試點範圍以外的 44 個州之一，您的 Original Medicare 保障與十二月時完全相同。這個陷阱在地理和程序上均有其局限性，僅限於特定州及特定手術代碼。請弄清楚您究竟身處哪一側。

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