RFK Jr. 的医疗保险 AI 计划已在 6 个州拒绝为老年人提供医疗服务

RFK Jr. Medicare AI计划已在6个州拒绝为老年人提供医疗服务一文最先出现在24/7 Wall St.。

凤凰城一名72岁的老人因慢性背痛需要植入脊髓刺激器。她的外科医生开具了手术申请。然而在排期之前，该申请现在须通过一家与Medicare签约的人工智能供应商进行审核，该供应商有权建议拒绝申请。六个月前，原始Medicare中并不存在这一环节。如今，这一环节已在六个州正式实施：亚利桑那州、新泽西州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、德克萨斯州和华盛顿州。

如果您在上述任一州参加了原始Medicare，本文正是为您而写。如果您居住在其他地方，或您参加的是Medicare Advantage计划，本文所描述的机制并不影响您的保障范围。

WISeR究竟是什么

《浪费性及不当服务削减模型》（简称WISeR）于2026年1月1日正式启动，是由Medicare和医疗补助创新中心主导的一项为期六年的试点项目。该项目对按服务收费的Medicare中特定手术项目实施人工智能驱动的预授权审核。参议员玛利亚·坎特韦尔已公开警告卫生与公众服务部部长小罗伯特·F·肯尼迪，指出该计划正在拖延并拒绝为六个试点州的老年人提供相关手术服务。

须接受AI审核的服务清单包括：皮肤和组织替代物、电神经刺激器植入、治疗尿失禁的骶神经刺激，以及某些膝关节镜手术等，共约十几项。大多数属于外科手术，费用高昂，且难以替代。

以下是大多数受益人容易忽视的关键一点。负责AI审核的外部供应商所获报酬，部分取决于他们为Medicare节省的费用。拒绝申请即意味着承包商的收入。正是这种结构性安排，导致六个州的权益倡导团体和医生均反映，批准率低于Medicare Advantage中受益人所见的水平，而审核周转时间在某些情况下更超出了联邦规定的期限。

为何原始Medicare参保者受冲击最大

许多老年人选择原始Medicare，正是为了避免Medicare Advantage所具有的预授权繁琐程序。而WISeR将这种繁琐引入了他们额外购买Medigap补充保险以求保障干净的计划。

财务机制很直接。如果AI供应商拒绝了您的医生所推荐的手术，您将面临三个选项：自行承担全额现金费用进行手术；提出申诉并等待，有时需等待数周，期间病情持续恶化；或接受AI模型批准的替代治疗方案，但这可能并非您的医生原本的方案。

涉及的金额是实实在在的。一台脊髓刺激器的总费用在3万至5万美元之间。慢性伤口的一个疗程皮肤替代物治疗费用可超过2.5万美元。如果没有Medicare保障，这些费用将从283美元的B部分自付额加上20%的共同保险，变成全额自付。

背景因素同样不可忽视。B部分保险费在2026年已涨至每月202.90美元，较2025年的185.00美元上涨了17.90美元。2026年社会保障生活费用调整幅度为2.8%，对大多数退休人员而言，这一涨幅并不足以覆盖保费增长。在此压力之上再叠加被拒绝的手术申请，使得WISeR成为一件影响家庭预算、对每月现金流造成实质影响的大事。

若您身处试点州，应采取什么行动

以下三项具体行动，按优先级排列。

第一，在排期WISeR清单上的任何手术之前，先确认预授权状态。向您的医生账单办公室询问，相关手术代码是否属于WISeR范围，以及授权申请是否已提交、获批或被拒。不要等到手术日期临近才第一次听到"拒绝"二字。

第二，若申请被拒，立即提交第一级重新裁定申请。原始Medicare的申诉流程共有五个级别。您有120天的时间，从收到拒绝通知起，向Medicare行政承包商申请重新裁定。在较高级别，大约一半的Medicare申诉在受益人坚持推进后会获得成功。您的医生办公室可提交临床文件，由您签署申请。

第三，向您的参议员办公室及州保险专员举报被拒事件。WISeR是一项试点项目。当选民投诉积累到一定程度，试点项目在政治上是可以被撤销的。坎特韦尔对卫生与公众服务部的施压行动已引起国会对具体拒绝案例的关注。有据可查的案例推动政策改变的速度，远快于汇总统计数据。

如果您的手术项目不在WISeR清单上，或您居住在试点范围以外的44个州，您的原始Medicare保障与12月时完全相同。这一风险在地理上和程序上都有明确界定，仅限于特定州和特定手术代码。请弄清楚自己处于哪一侧。

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